Ф.И.О

Дата рождения

Гражданство

Адрес проживания

Контактный телефон

Возраст (лет)

Рост (см)

Вес (кг)

Пол

Профессия

Предпочтительный способ связи :

Мобильная связьWhatsAppTelegramE-mail

Для предупреждения возможных рисков ответьте пожалуйста, подробно на следующие вопросы.
При необходимости мы поможем вам при заполнении документа.

1. Состоите ли Вы на диспансерном учете? Если да, то у какого специалиста

2. Случались ли за последние 4 недели какие-либо симптомы (такие как простуда, повышенная температура, диарея)?
Если да, укажите подробную информацию

3. Имеется/имелось ли какое-либо инфекционное заболевание (такое как гепатит В, С, туберкулез, сифилис, ВИЧ/СПИД)?
Если да, укажите даты заболевания

4. Принимаются ли регулярно или в настоящее время какие-либо медикаменты (например, препараты, препятствующие свертыванию крови [такие как «Маркумар», «Аспирин»®,
«Плавикс»®, «Ксарелто»®, «Прадакса»®, «Эликвис»®, «Ликсиана»®, «Гепарин»], обезболивающие средства, сердечно-сосудистые средства, гормональные препараты, снотворные или успокоительные препараты, антидиабетические средства [прежде всего содержащие метформин])? Если да, укажите какие и в каких дозах

5. Наблюдается ли какая-либо аллергия, например, аллергический ринит или аллергическая астма, или реакция непереносимости на определенные вещества (например, на медикаменты, латекс, средства дезинфекции, обезболивающие, рентген контрастные вещества, йод, пластырь, пыльцу)? Если да, укажите на что и как проявляется

6. Проводилась ли когда-либо операция? Если да, то какая/когда

7. Наблюдается ли (в том числе и у кровных родственников) повышенная склонность к кровотечениям, например имеют ли место кровотечения из носа или десен, часто появляющиеся синяки, вторичные кровотечения после операций?
Имеется ли у Вас установленное ранее заболевание, характеризующееся нарушением работы системы свертывания крови?
Если да, укажите подробную информацию

8. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание сосудов (такое как атеросклероз, аневризма, варикозное расширение вен)?
Если да, укажите подробную информацию

9. Были ли случаи закупорки сосудов сгустками крови (тромбоза/эмболии)?

10. Имеется/имелось ли какое-либо сердечно-сосудистое заболевание(такое как порок сердца, порок клапана сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, апоплексия, нарушения сердечного ритма, воспаление сердечной мышцы, повышенное кровяное давление, инсульт)?
Если да, укажите подробную информацию

11. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание легких или дыхательных путей (такое как бронхиальная астма, хронический бронхит, воспаление легких, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, наличие эндобронхиально растущих образований)?
Если да. укажите подробную информацию

12. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание пищеварительной системы (например, пищевода, желудка, поджелудочной железы, кишечника)?
Если да, укажите подробную информацию

13. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание печени, желчного пузыря/желчных путей (например воспаление, стеатоз печени, цирроз, желчнокаменная болезнь) Если да, укажите подробную информацию

14. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание или порок развития почек или мочевыводящих путей (например, почечная недостаточность, воспаление почек, камни в почках, нарушение опорожнения мочевого пузыря)? Если да, укажите подробную информацию

15. Имеется ли какое-либо заболевание, связанное с нарушением обмена веществ (например, сахарный диабет, подагра)? Если да, укажите подробную информацию

16. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание щитовидной железы (например, гиперфункция, гипофункция, зоб)? Если да, то укажите подробную информацию

17. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание мышц или опорно-двигательного аппарата (такое как слабость мышц, заболевание суставов, остеопороз)?
Если да, укажите подробную информацию

18. Имеется/имелось ли какое-либо заболевание нервной системы (такое как паралич, судороги, эпилепсия, хронические боли)?

19. Имеется ли какое-либо офтальмологическое заболевание (например, катаракта, глаукома)?
Если да, укажите подробную информацию

20. Имеются ли другие заболевания/проблемы со здоровьем (например, повреждения позвоночника, синдром «плечо - рука», рассеянный склероз, синдром беспокойных ног, частые головные боли, депрессии, заболевания глаз, нарушения слуха, психические заболевания, гнойничковые заболевания кожи)?
Если да, укажите подробную информацию

21. Имеются ли в теле имплантаты (такие как кардио- стимулятор/дефибриллятор, сердечный клапан, стент)?
Если да, укажите подробную информацию

22. Проводилась ли Вам ранее процедура системной пиковой гипертермии?
Если да, то, когда и какое количество процедур перенесено?

23. Были ли осложнения в процессе проведенных ранее процедур системной пиковой гипертермии?
Если да, укажите подробную информацию

24. Знаете ли Вы что гипертермия относится к исследовательской деятельности?

25. Готовы ли Вы участвовать в программе исследовательской деятельности?

26. Откуда Вы узнали о НИИГипертермии в Новосибирске?

27. Планируете ли вы сопровождение родственниками на период пребывания в стационаре? Если да, то укажите данные сопровождающего лица (ФИО, кем приходится)

28. Нужен ли Вам трансфер до НИИГ? Если да, то откуда и нужен ли спец.автомобиль?

29. Требуется ли размещение в гостинице до даты проведения процедуры

30. Нужна ли помощь в поиске гостиницы и бронировании?

31. Есть ли у пациента диет-стол, или прочие индивидуальные особенности, влияющие на размещение?

32. Дополнительные вопросы для женщин

1. Есть ли вероятность беременности?

2. Проводится ли кормление грудью?

3.Ожидаемые даты начала и окончания менструации